COE Assurance

Vérification de l’assurance

L’équipe interne de vérification des assurances du Centre d’excellence appellera le fournisseur d’assurance d’un membre pour vérifier que les avantages offerts s’appliquent aux services du Centre d’excellence.

Les informations suivantes doivent être fournies pour vérifier les prestations d’assurance :

Nom du fournisseur d’assurance
Numéro de téléphone du service à la clientèle du fournisseur d’assurance
Nom du membre tel qu’inscrit sur la carte d’assurance
Date de naissance du membre
Numéro d’identification de membre
Dans certains cas, les fournisseurs exigeront le numéro d’assurance sociale d’un membre pour vérifier les prestations

L’équipe des admissions de l’IAFF transmettra ensuite les informations sur les prestations au client, y compris les franchises, les pourcentages de coassurance et les maximums annuels à la charge que le fournisseur d’assurance a divulgués comme applicables au traitement d’un membre au Centre.

Avec la permission du membre, le Centre d’excellence peut contacter les dirigeants locaux, provinciaux, provinciaux ou de district pour aider à surmonter tout obstacle financier.

Que faire si l’assurance est refusée pour un membre ayant un besoin urgent de traitement :

Poursuivez un accord de dossier unique. Un accord de cas unique est un contrat entre une compagnie d’assurance et un fournisseur hors réseau pour un patient spécifique, afin que le patient puisse voir ce fournisseur en utilisant ses avantages du réseau. Une seule entente de cas répond aux besoins uniques du patient et aux avantages financiers pour la compagnie d’assurance, plutôt qu’un fournisseur dans le réseau. Des ententes de cas uniques peuvent être accordées pour les patients ayant besoin d’un traitement clinique qui n’est disponible avec aucun des fournisseurs du réseau ou pour un traitement dans un établissement non disponible localement. Les patients doivent justifier un accord de cas unique avec le fournisseur hors réseau avant de commencer le traitement. Les dirigeants affiliés ont également réussi à faire pression pour obtenir des ententes de dossier unique approuvées pour leurs membres – tant auprès des assureurs que des gestionnaires d’avantages sociaux.
Si un membre a besoin de services d’urgence, cherchez un traitement dans un autre établissement de santé comportementale jusqu’à ce que les restrictions d’accès au Centre d’excellence soient levées.
Contactez le personnel de la santé comportementale de l’IAFF au [email protected] pour obtenir une assistance immédiate.
Établir un fonds de bienfaisance pour les membres ayant des problèmes de santé comportementale et cherchant un traitement au Centre d’excellence (voir exemple de politique de fonds de bienfaisance).

Fournisseurs en réseau

Réseau de fournisseurs America’s Choice (ACPN)
Aetna
CareFirst BCBS*
Cigna
CompAlliance
Corvel Workercomp
Groupe Solutions de santé
Humana
Premier choix
Première santé
Fiducie du syndicat des pompiers de Gig Harbor
Avantages médicaux
Mutuelle médicale
Mines et associés
Moda Health
Fiducie des pompiers du Nord-Ouest
Soins de santé unis (CSU)
Régime de santé UPMC
Fiducie du syndicat des pompiers de Vancouver

NOTE : Les régimes HMO peuvent avoir des limites géographiques pour les services et les fournisseurs d’assurance maladie qui ne sont pas dans le réseau peuvent ne pas offrir aux membres des avantages hors réseau – et par conséquent, aucune couverture pour les services. Les régimes PPO offrent la meilleure capacité d’accès au Centre d’excellence avec moins de risques d’obstacles d’assurance.

*Accès au Centre d’Excellence grâce au Blue Cross Blue Shield
Le programme BlueCard offre un accès au réseau pour beaucoup, mais pas tous les forfaits affiliés Blue Cross Blue Shield. La plupart des régimes PPO offrent un accès au réseau et des politiques qui font partie du programme BlueCard ou BlueOptions. Recevoir des services de santé hors de l’État est optionnel et peut ne pas être offert par votre régime spécifique. Si vous êtes membre de l’IAFF avec une assurance via Blue Cross Blue Shield, vous devez d’abord vérifier que vos prestations couvrent le traitement au Centre d’excellence.

Niveaux de soins

Désintox
Hospitalisation intensive
Résidentiel
Programme d’hospitalisation partielle
Programme ambulatoire intensif
Programme ambulatoire

Connaissez votre assurance santé

Utiliser l’assurance pour couvrir le coût du traitement peut avoir un impact significatif sur le coût global et le type de soins auxquels les membres sont admissibles.

Les avantages seront répartis en deux catégories :

Organisation de maintien de la santé (HMO) – un groupe d’assurance médicale qui offre des services de santé par l’entremise d’un réseau de fournisseurs ayant des tarifs fixes pour les membres de leur régime et qui agit comme liaison avec les fournisseurs de soins de santé (hôpitaux, médecins, etc.). Un HMO ne couvre généralement que les fournisseurs qui font partie de leur réseau.
Organisation des fournisseurs privilégiés (PPO) – une organisation de soins gérés par abonnement composée de médecins, d’hôpitaux et d’autres fournisseurs de soins de santé. Un régime de santé PPO offre une flexibilité accrue lors du choix d’un fournisseur de traitement.
Exclusive Provider Organization (EPO) – un type de régime de santé qui offre un réseau local de médecins et d’hôpitaux parmi lesquels choisir. Un EPO est généralement plus abordable qu’un régime PPO, mais si vous choisissez de recevoir des soins hors du réseau de votre régime, ce n’est généralement pas couvert (sauf en cas d’urgence). Si vous cherchez des primes mensuelles plus basses et que vous êtes prêt à payer une franchise plus élevée lorsque vous avez besoin de soins de santé, vous pourriez envisager un régime EPO.
Point de service (POS) – un régime de soins gérés hybride entre les régimes HMO et PPO. À l’instar d’un HMO, les participants désignent un médecin du réseau comme fournisseur de soins primaires. Mais comme un OPP, les patients peuvent le faire en dehors du réseau de fournisseurs pour les services de santé. Lorsque les patients sortent du réseau, ils paient la majeure partie des coûts, à moins que le fournisseur de soins primaires n’ait fait une référence au fournisseur hors réseau.

Le Centre d’excellence est maintenant en réseau avec la plupart des régimes d’assurance.

Régimes auto-assurés – les régimes auto-assurés sont offerts par de nombreux employeurs et offrent plus de flexibilité que les régimes entièrement assurés. Les employeurs peuvent s’assurer que les prestations en santé mentale – tant en hospitalisation qu’en consultation externe – sont offertes dans le cadre de leur régime et que les prestations hors réseau sont disponibles, si nécessaire. Les employeurs peuvent aussi faire du lobbying pour inclure le Centre d’excellence comme une installation intégrée au réseau.
Fiducies – Plusieurs affiliés de l’IAFF participent aux fiducies ERISA gérées par les syndicats pour fournir des soins de santé à leurs membres. Beaucoup d’entre elles disposent d’administrateurs tiers indépendants qui leur permettent d’opérer hors réseau. Si nécessaire, des ententes à dossier unique peuvent assurer une couverture pour un membre jusqu’à ce que le Centre d’excellence entre en réseau.

Savoir quels avantages vous offrez et ce que votre régime de santé couvre – dans le réseau et hors réseau – est crucial. L’assurance peut couvrir une partie ou la totalité du coût du traitement, selon la police. Toutes les polices ne couvrent pas les traitements en santé mentale ou les conditions préexistantes, alors avant de souscrire une police, vérifiez-la attentivement et assurez-vous de bien comprendre ce qu’elle couvre.

Votre carte d’assurance est l’outil le plus important pour utiliser votre assurance. Assurez-vous que votre carte est toujours avec vous chaque fois que vous obtenez des soins de santé. Utilisez cette liste de vérification pour déterminer une couverture adéquate et pour obtenir des conseils afin d’obtenir des prestations optimales.

Si vous ne savez pas ce qui est couvert ou non par votre régime, contactez Kelly Savage au [email protected] pour obtenir de l’aide afin d’expliquer votre couverture admissible, vos quotes-parts et vos franchises.

Fournisseurs participants

Examen du régime d’assurance maladie

Demandez une révision du régime d’assurance santé de votre section locale et des prestations, des recommandations pour améliorer votre couverture et de l’aide pour négocier les ensembles d’avantages sociaux. Contactez le vice-président de votre district pour plus d’informations.

Ressources

Glossaire des termes de l’assurance maladie
Prestations en santé mentale : lois provinciales imposant ou réglementant

Choisir un régime d’assurance

Couverture en santé comportementale
Les services de santé mentale et comportementale sont des bienfaits essentiels. Assurez-vous que votre régime couvre le traitement de la santé comportementale (comme la psychothérapie et le counseling), les services en santé mentale et comportementale, ainsi que le traitement des troubles liés à l’usage de substances (communément appelé abus de substances). Les avantages spécifiques en santé comportementale dépendront de votre province et du régime d’assurance santé que vous choisissez.

Si votre employeur offre un choix de régimes d’assurance, vérifiez attentivement la couverture santé mentale de chaque option pendant votre période d’inscription ouverte. Un régime plus coûteux qui offre une couverture en santé mentale pourrait finalement faire économiser de l’argent à vos membres par rapport à un régime à faible coût sans avantages en santé mentale.

Inscription ouverte
L’inscription ouverte est une période déterminée chaque année où vous pouvez vous inscrire à une assurance maladie. Les périodes d’inscription ouverte sont courantes pour l’assurance maladie fournie par l’employeur, Medicare, l’assurance santé du marché individuel et les échanges d’assurance maladie en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA).

Certains employeurs permettent de vous inscrire ou de modifier d’autres avantages liés à l’emploi pendant l’inscription ouverte. En général, vous n’êtes autorisé à faire ces changements que pendant l’inscription ouverte. Par exemple, vous pourriez être en mesure d’ouvrir un compte de dépenses flexible ou un compte d’épargne santé. Un compte de dépenses flexible vous permet de mettre de côté de l’argent avant impôt pour payer des dépenses admissibles à votre charge, comme la psychothérapie, les visites en psychiatrie et les médicaments sur ordonnance. Cela ne diminue pas le coût des soins eux-mêmes, mais vous économiserez en ne payant pas d’impôt sur le revenu sur l’argent utilisé pour les soins.

Négociation des soins de santé
Les affiliés ayant des droits de négociation collective ont le droit de négocier des sujets considérés comme obligatoires dans leur contrat de travail, ce qui inclut les soins de santé.

Points à considérer

Votre employeur est-il autoassuré, fait partie d’un groupe de risques ou l’assurance provient directement d’une compagnie d’assurance? Connaître la différence peut permettre des discussions créatives sur les avantages.

Comprenez ce que permet la conception actuelle des prestations pour la santé mentale, la santé comportementale et les troubles liés à l’abus de substances. Le bénéfice actuel permet-il les soins hospitaliers ou ambulatoires? Y a-t-il une restriction géographique? Faut-il rester dans le réseau, dans l’État ou dans sa région? Que se passe-t-il si vous choisissez de sortir du réseau?

Assurez-vous de comprendre — et d’obtenir par écrit — la coassurance, les quotes-parts, les franchises, les périodes d’attente ou les maximums de prestations, ainsi que les diagnostics couverts par les réclamations pour troubles liés à la toxicomanie ou en santé mentale.

Les conditions préexistantes sont-elles permises et couvertes? Est-ce que des maximums d’avantages s’appliquent?

Quelle est la couverture des médicaments sur ordonnance pour la santé mentale, la santé comportementale et les troubles liés à la toxicomanie? Y a-t-il des limites? Les médicaments psychiatriques sont-ils couverts?

Quelles sont les règles ou lois dans votre province qui exigent la couverture des prestations?

Quels avantages sont couverts par la définition de couverture santé essentielle en vertu de la Loi sur les soins abordables? Selon d’autres avantages essentiels pour la santé, comme les soins préventifs, les dépistages de certaines maladies mentales devraient être couverts. Parmi les exemples, on retrouve les dépistages pour la dépression, l’abus d’alcool et la consommation de tabac.

Est-ce que ton ou tes plans actuels exigent que ton médecin fournisse une référence ou rédige un plan de traitement? Votre(s) régime(s) nécessitent-ils une pré-autorisation? N’oubliez pas que chaque prestation comporte un coût de couverture associé.

Posez des questions. Si un membre peut payer de sa poche pour les services nécessaires, il existe probablement des régimes qui couvriront ces services.

Rappelez-vous – 20% des assurés représentent 80% du coût des prestations. En ce qui concerne la santé mentale et comportementale, les pourcentages peuvent être inférieurs à la moyenne, alors posez-vous la question : combien cela coûterait-il de les couvrir?

Loi sur le congé médical familial

Examinez la politique de congé de votre département, y compris les dons de congés, ainsi que les droits légaux en vertu de la Family Medical Leave Act (FMLA).

La FMLA est une loi fédérale qui exige que les employeurs couverts accordent aux employés admissibles jusqu’à un total de 12 semaines de travail de congé non payé et protégé par l’emploi sur une période de 12 mois pour des raisons familiales et médicales spécifiques. Il est illégal pour un employeur de refuser à tort un congé FLMA à un employé pour une raison médicale admissible, telle qu’une « condition de santé grave qui rend l’employé incapable d’exercer les fonctions » de son travail. Une condition de santé grave comprend une maladie, une blessure, une incapacité ou une condition physique ou mentale qui implique un séjour hospitalier en hospitalisation ou un traitement continu par un professionnel de la santé.

Lorsqu’un membre de l’IAFF demande un congé FMLA pour un traitement au Centre d’excellence, le médecin traitant remplit la certification requise attestant que le membre a été admis pour une condition médicale grave telle que définie par la FMLA et déterminée par le médecin.

L’employeur peut exiger une certification délivrée par le fournisseur de soins de santé de l’employé concernant la condition, ainsi que les faits médicaux appropriés et une déclaration indiquant que l’employé est « incapable d’exercer les fonctions de son poste ». Les faits médicaux appropriés doivent être suffisants pour appuyer la nécessité d’un congé et peuvent inclure des informations sur les symptômes, le diagnostic, l’hospitalisation, les visites chez le médecin, les médicaments prescrits et le régime de traitement.

Les employeurs ne peuvent pas demander aux fournisseurs de soins de santé des informations supplémentaires au-delà de celles requises par le formulaire de certification.