Seguro del Centro de Excelencia
Verificación del seguro
El equipo interno de verificación de seguros del Centro de Excelencia se comunicará con el proveedor de seguros de un miembro para verificar que los beneficios ofrecidos se apliquen a los servicios en el Centro de Excelencia.
Se debe proporcionar la siguiente información para verificar los beneficios del seguro:
- Nombre del proveedor de seguros
- Número de teléfono de servicio al cliente del proveedor de seguros
- Nombre del miembro tal como está escrito en la tarjeta del seguro
- Fecha de nacimiento del miembro
- Número de identificación del miembro
- En algunos casos, los proveedores requerirán el número de Seguro Social de un miembro para verificar los beneficios
El equipo de admisiones de IAFF transmitirá luego la información de los beneficios al cliente, incluyendo los deducibles, los porcentajes de coseguro y los máximos anuales de gastos de bolsillo que el proveedor de seguros ha revelado que se aplicarían al tratamiento de un miembro en el Centro.
Con el permiso del miembro, el Centro de Excelencia puede contactar a los líderes locales, estatales/provinciales o distritales para asistir con cualquier barrera financiera.
Qué hacer si se deniega el seguro a un miembro que necesita tratamiento urgente:
- Solicitar un acuerdo de caso único. Un acuerdo de caso único es un contrato entre una compañía de seguros y un proveedor fuera de la red para un paciente específico, de modo que el paciente pueda consultar a ese proveedor utilizando sus beneficios dentro de la red. Un acuerdo de caso único aborda las necesidades únicas del paciente y los beneficios de costo para la compañía de seguros en lugar de un proveedor dentro de la red. Los acuerdos de caso único pueden otorgarse a pacientes que necesitan tratamiento clínico que no está disponible con ninguno de los proveedores dentro de la red o para tratamiento en una instalación que no está disponible localmente. Los pacientes deben presentar el caso para un acuerdo de caso único con el proveedor fuera de la red antes de comenzar el tratamiento. Los líderes afiliados también han logrado con éxito abogar por acuerdos de caso único aprobados para sus miembros, tanto con aseguradoras como con administradores de beneficios.
- Si un miembro necesita servicios de emergencia, busque tratamiento en otra instalación de salud conductual hasta que se resuelvan las restricciones de acceso al Centro de Excelencia.
- Llame al director de servicios de salud conductual de AIB, Will Newton, al (202) 824-9303 para obtener ayuda inmediata.
- Establezca un fondo benéfico para los miembros que experimentan problemas de salud conductual y están buscando tratamiento en el Centro de Excelencia (consulte la política de muestra del fondo benéfico).
Proveedores dentro de la red
America’s Choice Provider Network (ACPN)
Aetna
CareFirst BCBS*
Cigna
CompAlliance
Corvel workercomp
Healthcare solutions group
Humana
Primera opción
First health
Gig Harbor Firefighter Union trust
Medical benefit
Medical mutual
Mines and associates
Moda health
Northwest Firefighter trust
United Healthcare (UHC)
UPMC health plan
Vancouver firefighters Union trust
NOTA: Los planes HMO pueden tener limitaciones geográficas para los servicios y los proveedores de seguros de salud que no están en la red pueden no proporcionar beneficios fuera de la red a los miembros, y consecuentemente, ninguna cobertura para los servicios. Los planes PPO proporcionan la mayor capacidad para acceder al Centro de Excelencia con menos probabilidad de obstáculos de seguro.
*Acceso al Centro de Excelencia a través de Blue Cross Blue Shield
El Programa BlueCard proporciona acceso dentro de la red para muchos, pero no todos los planes afiliados a Blue Cross Blue Shield. La mayoría de los planes PPO tendrán acceso dentro de la red y pólizas que son parte del programa BlueCard o BlueOptions. Recibir servicios de atención médica fuera del estado es opcional y puede no ser ofrecido por su plan específico. Si usted es un miembro de IAFF con seguro a través de Blue Cross Blue Shield, primero debe verificar que sus beneficios cubran el tratamiento en el Centro de Excelencia.
Niveles de atención
- Desintoxicación
- Internación intensiva
- Residencial
- Programa de hospitalización parcial
- Programa ambulatorio intensivo
- Programa ambulatorio
Conozca su seguro de salud
Utilizar el seguro para cubrir el costo del tratamiento puede tener un impacto significativo en el costo general y el tipo de atención que los miembros son elegibles para recibir.
Los beneficios se clasificarán en dos categorías:
- Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) – un grupo de seguro médico que proporciona servicios de atención médica a través de una red de proveedores que tienen tarifas establecidas para sus miembros del plan y que actúa como enlace con los proveedores de atención médica (hospitales, médicos, etc.). Un HMO típicamente solo cubre proveedores que están en su red.
- Organización de Proveedores Preferidos (PPO) – una organización de atención médica gestionada basada en suscripción compuesta por médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. Un plan de salud PPO ofrece una mayor flexibilidad al seleccionar un proveedor de tratamiento.
- Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) – un tipo de plan de salud que ofrece una red local de médicos y hospitales para elegir. Una EPO suele ser más económica que un plan PPO, pero si opta por recibir atención fuera de la red de su plan, generalmente no está cubierta (excepto en caso de emergencia). Si busca primas mensuales más bajas y está dispuesto a pagar un deducible más alto cuando necesite atención médica, es posible que desee considerar un plan EPO.
- Punto de Servicio (POS) – un plan de atención gestionada que es un híbrido de los planes HMO y PPO. Al igual que un HMO, los participantes designan a un médico de la red como su proveedor de atención primaria. Pero como un PPO, los pacientes pueden acudir fuera de la red de proveedores para servicios de atención médica. Cuando los pacientes salen de la red, pagan la mayor parte del costo, a menos que el proveedor de atención primaria haya hecho una remisión al proveedor fuera de la red.
El Centro de Excelencia ahora está en la red de la mayoría de los planes de seguro.
- Planes Auto-Asegurados – los planes auto-asegurados son proporcionados por muchos empleadores y ofrecen más flexibilidad que los planes totalmente asegurados. Los empleadores pueden asegurarse de que los beneficios de salud mental – tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios – se proporcionen como parte de su plan y que los beneficios fuera de la red estén disponibles, si es necesario. Los empleadores también pueden abogar por que el Centro de Excelencia sea incluido como un centro dentro de la red.
- Fideicomisos – Varios afiliados de IAFF participan en fideicomisos ERISA operados por sindicatos para proporcionar atención médica a sus miembros. Muchos de estos tienen administradores externos independientes que les permiten operar fuera de la red. Si es necesario, los acuerdos de caso único pueden proporcionar cobertura para un miembro hasta que el Centro de Excelencia se incorpore a la red.
Conocer los beneficios que tiene y lo que cubre su plan de salud – dentro y fuera de la red – es fundamental. El seguro puede cubrir parte o todo el costo del tratamiento, dependiendo de la póliza. No todas las pólizas cubren el tratamiento de salud mental o condiciones preexistentes, así que antes de contratar cualquier póliza, revísela cuidadosamente y asegúrese de entender lo que cubre.
Su tarjeta de seguro es la herramienta más importante para usar su seguro. Asegúrese de tener su tarjeta con usted cada vez que reciba atención médica. Utilice esta lista de verificación para determinar la cobertura adecuada y obtener orientación sobre cómo obtener los beneficios óptimos.
Si no está seguro de lo que está o no está cubierto por su plan, contacte a Kelly Savage en [email protected] para obtener asistencia en la explicación de su cobertura elegible, copagos y deducibles.
Proveedores participantes
Revisión del plan de seguro médico
Solicite una revisión del plan de seguro médico y beneficios de su sindicato local, recomendaciones sobre cómo mejorar su cobertura y asistencia en la negociación de paquetes de beneficios. Contacte a su vicepresidente de distrito para obtener información adicional.
Recursos
Elegir un plan de seguro
Cobertura de Salud Conductual
Los servicios de salud mental y conductual son beneficios de salud esenciales. Asegúrese de que su plan cubra el tratamiento de salud conductual (como psicoterapia y consejería), servicios de hospitalización para salud mental y conductual, tratamiento de trastornos por uso de sustancias (comúnmente conocido como abuso de sustancias). Los beneficios específicos de salud conductual dependerán de su estado y del plan de salud que elija.
Si su empleador ofrece una variedad de planes de seguro, revise cuidadosamente la cobertura de salud mental de cada opción durante su período de inscripción abierta. Un plan más costoso que proporcione cobertura de salud mental puede, en última instancia, ahorrar dinero a sus miembros en comparación con un plan de bajo costo sin beneficios de salud mental.
Inscripción Abierta
La inscripción abierta es un período específico cada año durante el cual puede inscribirse en un seguro médico. Los períodos de inscripción abierta son comunes para los seguros médicos proporcionados por el empleador, Medicare, seguros médicos del mercado individual y los mercados de seguros médicos bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA).
Algunos empleadores le permiten inscribirse o cambiar otros beneficios laborales durante la inscripción abierta. Generalmente, solo se le permite hacer estos cambios durante la inscripción abierta. Por ejemplo, puede establecer una cuenta de gastos flexibles o una cuenta de ahorros para la salud. Una cuenta de gastos flexibles le permite apartar dinero antes de impuestos para pagar gastos elegibles de bolsillo, como psicoterapia, visitas psiquiátricas y medicamentos recetados. Esto no disminuye el costo de la atención en sí, pero ahorrará al no pagar impuestos sobre la renta por el dinero que utiliza para pagar la atención.
Negociación de la Atención Sanitaria
Los afiliados con derechos de negociación colectiva están facultados para negociar sobre temas que se consideran obligatorios en su contrato laboral, lo cual incluye la atención sanitaria.
Aspectos a considerar
¿Su empleador tiene un seguro propio, pertenece a un grupo de riesgo compartido o el seguro proviene directamente de una compañía aseguradora? Conocer la diferencia puede permitir discusiones creativas sobre los beneficios.
Comprenda lo que el diseño actual de beneficios permite en cuanto a salud mental, salud conductual y trastornos por abuso de sustancias. ¿El beneficio actual permite atención hospitalaria o ambulatoria? ¿Existe una restricción geográfica? ¿Debe permanecer dentro de la red, en el estado o en su región? ¿Qué sucede si opta por salir de la red?
Asegúrese de comprender —y obtener por escrito— el coaseguro, los copagos, los deducibles, los períodos de espera o los máximos de beneficios, así como qué diagnósticos están cubiertos bajo trastornos por abuso de sustancias o reclamaciones de salud mental.
¿Se permiten y cubren las condiciones preexistentes? ¿Se aplican máximos de beneficios?
¿Cuál es la cobertura de medicamentos recetados para salud mental, salud conductual y trastornos por abuso de sustancias? ¿Existen limitaciones? ¿Están cubiertos los fármacos psiquiátricos?
¿Cuáles son las normas/leyes en su estado que requieren cobertura de beneficios?
¿Qué beneficios están cubiertos bajo la definición de cobertura de salud esencial de la Ley de Cuidado de Salud Asequible? Bajo otros beneficios de salud esenciales, como atención preventiva, deberían estar cubiertos los exámenes de detección de algunas enfermedades mentales. Los ejemplos incluyen exámenes de detección de depresión, abuso de alcohol y consumo de tabaco.
¿Su(s) plan(es) actual(es) requiere(n) que su médico proporcione una remisión o escriba un plan de tratamiento? ¿Su(s) plan(es) requiere(n) preautorización? Recuerde que cada beneficio tiene un costo de cobertura asociado.
Formule preguntas. Si un miembro puede pagar de su bolsillo los servicios necesarios, es probable que existan planes que cubran esos servicios.
Recuerde: el 20 por ciento de los titulares de pólizas constituyen el 80 por ciento del costo de los beneficios. En lo que respecta a la salud mental y conductual, los porcentajes pueden ser inferiores a la norma, así que pregunte, ¿cuál sería el costo de cubrirlos?
Ley de Ausencia Familiar y Médica
Revise la política de ausencias de su departamento, incluidas las donaciones de ausencias, y los derechos legales bajo la Ley de Ausencia Familiar y Médica (FMLA, por sus siglas en inglés).
La FMLA es una ley federal que exige a los empleadores cubiertos proporcionar a los empleados elegibles hasta un total de 12 semanas laborales de ausencia no remunerada, con protección del empleo en un período de 12 meses por razones familiares y médicas específicas. Es ilegal que un empleador niegue injustificadamente la ausencia FMLA a un empleado con una razón médica calificada, como una “condición de salud grave que incapacita al empleado para desempeñar las funciones” de su trabajo. Una condición de salud grave incluye una enfermedad, lesión, impedimento o condición física o mental que implica una estancia hospitalaria o tratamiento continuo por un proveedor de atención médica.
Cuando un miembro de IAFF solicita una ausencia FMLA para recibir tratamiento en el Centro de Excelencia, el médico tratante completa la certificación requerida verificando que el miembro ha sido admitido por una condición médica grave según lo define la FMLA y lo determina el médico.
El empleador puede requerir una certificación emitida por el proveedor de atención médica del empleado con respecto a la condición, junto con los hechos médicos apropiados y una declaración de que el empleado “es incapaz de desempeñar las funciones del puesto del empleado.” Los hechos médicos apropiados deben ser suficientes para respaldar la necesidad de ausencia y pueden incluir información sobre síntomas, diagnóstico, hospitalización, visitas al médico, medicamentos recetados y régimen de tratamiento.
Los empleadores no pueden solicitar a los proveedores de atención médica información adicional más allá de la requerida por el formulario de certificación.