Assurance COE

Centre d’excellence de l'AIP

Vérification de l’assurance

L’équipe interne de vérification de l’assurance du Centre d’excellence appellera le fournisseur d’assurance du membre pour vérifier que les avantages offerts répondent aux services du Centre d’excellence.

Les renseignements suivants doivent être fournis pour vérifier les prestations d’assurance :

  • Nom de l’assureur
  • Numéro de téléphone du service à la clientèle de l’assureur
  • Nom du participant tel qu’il est inscrit sur la carte de l’assuré
  • Date de naissance du membre
  • Numéro d’identification du membre
  • Dans certains cas, les fournisseurs auront besoin du numéro de sécurité sociale d’un membre pour vérifier les prestations

L’équipe d’admission de l’AIP transmettra ensuite les informations sur les avantages au client, y compris les franchises, les pourcentages de co-assurance et les maximums annuels à débourser qui, selon le fournisseur d’assurance, s’appliqueraient au traitement d’un membre au Centre.

Avec l’autorisation du membre, le Centre d’excellence peut contacter les dirigeants locaux, d’État/provinciaux ou de district pour les aider à surmonter les obstacles financiers.

Que faire si l’assurance est refusée pour un membre ayant un besoin urgent de traitement :

  • Demandez un accord de cas d’exception. Un accord de cas d’exception est un contrat entre une compagnie d’assurance et un fournisseur hors réseau pour un patient spécifique, de sorte que celui-ci puisse consulter ce prestataire en utilisant les avantages de son réseau. Un accord de cas d’exception répond aux besoins uniques du patient et aux avantages en termes de coûts pour la compagnie d’assurance plutôt que pour un fournisseur du réseau. Des ententes d’exception peuvent être accordées pour les patients qui ont besoin d’un traitement clinique qui n’est pas disponible auprès de l’un des fournisseurs du réseau ou pour un traitement dans un établissement qui n’est pas disponible localement. Les patients doivent plaider en faveur d’un accord d’exception avec le fournisseur hors réseau avant de commencer le traitement. Les dirigeants des affiliés ont également fait pression avec succès pour que leurs membres approuvent des ententes d’exceptions, tant auprès des assureurs que des gestionnaires d’avantages sociaux.
  • Si un membre a besoin de services d’urgence, trouvez-lui un traitement dans un autre établissement de santé comportementale jusqu’à ce que les restrictions d’accès au centre d’excellence soient résolues.
  • Pour de l’assistance immédiate, appelez le directeur des services de santé comportementale de l’AIP, Will Newton, au (202) 824-9303.
  • Établissez un fonds de bienfaisance pour les membres qui éprouvent des problèmes de santé comportementale et qui cherchent un traitement au Centre d’excellence (voir exemple de politique de fonds de bienfaisance).
Fournisseurs en réseau

Réseau de fournisseurs America’s Choice (ACPN)
Aetna
CareFirst BCBS*
Cigna
CompAlliance
Corvel Workercomp
Groupe de solutions pour le secteur de la santé
Humana
Premier choix
Première santé
Fiducie du syndicat des pompiers de Gig Harbor
Prestation médicale
Mutuelle Médicale
Mines et Associés
Moda Santé
Fiducie des pompiers du Nord-Ouest
United Healthcare (UHC)
Plan de santé de l’UPMC
Fiducie du syndicat des pompiers de Vancouver

NOTE: Les régimes HMO peuvent avoir des limitations géographiques pour les services et les fournisseurs d’assurance maladie qui ne sont pas dans le réseau et qui ne peuvent pas fournir aux membres des avantages hors réseau et par conséquent, aucune couverture pour les services. Les plans PPO offrent la plus grande capacité d’accès au Centre d’excellence avec moins de risques d’entraves à l’assurance.

*Accéder au Centre d’excellence par l’intermédiaire du Bouclier bleu de la Croix Bleue
Le programme CarteBleu offre un accès au réseau pour de nombreux régimes affiliés, mais pas l’ensemble des plan du Bouclier Bleu de la Croix Bleu. La plupart des plans PPO auront un accès au réseau et des politiques qui font partie du programme CarteBleu ou OptionsBleues. Recevoir des services de soins de santé en dehors de l’État est facultatif et peut ne pas être offert par votre plan spécifique. Si vous êtes membre de l’AIP et que vous avez une assurance par l’intermédiaire du Bouclier Bleu de la Croix Bleu, vous devez d’abord vérifier que vos prestations couvrent le traitement au Centre d’excellence.

Niveaux de soins

  • Désintoxication
  • Patients hospitalisés intensifs
  • Résidentiel
  • Programme d’hospitalisation partielle
  • Programme ambulatoire intensif
  • Programme ambulatoire
Connaissez votre assurance maladie

L’utilisation d’une assurance pour couvrir le coût du traitement peut avoir un impact significatif sur le coût global et le type de soins auxquels les membres sont admissibles.

Les prestations se répartissent en deux catégories :

  1. L’Organisme du maintien de la santé (OMS) – un groupe d’assurance médicale qui fournit des services de soins de santé par l’entremise d’un réseau de fournisseurs qui ont établi des tarifs pour les participants à leur régime et qui assure la liaison avec les fournisseurs de soins de santé (hôpitaux, médecins, etc.). Un OMS ne couvre généralement que les fournisseurs qui se trouvent dans son réseau.
  2. L’Organisation de fournisseurs privilégiés (OFP) – une organisation de soins gérés par abonnement composée de médecins, d’hôpitaux et d’autres fournisseurs de soins de santé. Un plan de santé de l’OFP offre une flexibilité accrue lors de la sélection d’un fournisseur de traitement.
  3. L’Organisation de fournisseurs exclusifs (OFE) – un type de plan de santé qui offre un réseau local de médecins et d’hôpitaux parmi lesquels choisir. Un régime de l’OFE est généralement plus facile à mettre sur le marché qu’un régime de l’OFP, mais si vous choisissez de recevoir des soins en dehors du réseau de votre régime, ils ne sont généralement pas couverts (sauf en cas d’urgence). Si vous recherchez des primes mensuelles moins élevées et que vous êtes prêt à payer une franchise plus élevée lorsque vous avez besoin de soins de santé, vous pouvez envisager un plan de l’OEF.
  4. Point de service (PDS) – un plan de soins gérés qui est un hybride de plans de l’OMS et de l’OFP. Comme dans le cas d’un plan OMS, les participants désignent un médecin du réseau comme fournisseur de soins primaires. Mais comme dans le cas d’un plan OFP, les patients peuvent obtenir des services de soins de santé en dehors du réseau de fournisseurs. Lorsque les patients s’aventurent hors réseau, ils paient la majeure partie des coûts, à moins que le fournisseur de soins primaires n’ait été aiguillé vers le fournisseur hors réseau.

Le Centre d’excellence est maintenant en réseau avec la plupart des régimes d’assurance.

  • Régimes autoassurés – Les régimes autoassurés sont offerts par de nombreux employeurs et offrent plus de souplesse que les régimes entièrement assurés. Les employeurs peuvent s’assurer que les prestations de santé mentale – tant pour les patients hospitalisés que pour les patients externes – sont fournies dans le cadre de leur régime et que des prestations hors réseau sont disponibles, au besoin. Les employeurs peuvent également faire pression pour que le Centre d’excellence soit inclus dans le réseau.
  • Fiducies– Plusieurs affiliés de l’AIP participent à des fiducies ERISA gérées par les syndicats pour fournir des soins de santé à leurs membres. Beaucoup d’entre eux ont des administrateurs tiers indépendants qui leur permettent d’opérer hors réseau. Si nécessaire, des ententes à cas d’exception peuvent fournir une couverture à un membre jusqu’à ce que le Centre d’excellence fasse partit du réseau.

Il est essentiel de connaître les avantages dont vous bénéficiez et ce que couvre votre régime d’assurance maladie – en réseau et hors réseau. L’assurance peut couvrir une partie ou la totalité du coût du traitement selon la police. Toutes les polices ne couvrent pas les traitements de santé mentale ou les conditions préexistantes, donc avant de souscrire à une police, vérifiez-la attentivement et assurez-vous de bien comprendre ce qu’elle couvre.

Votre carte d’assuré est l’outil le plus important pour utiliser votre assurance. Assurez-vous d’avoir votre carte avec vous chaque fois que vous recevez des soins de santé. Utilisez cette liste de vérification pour déterminer la couverture adéquate et pour obtenir des conseils sur l’obtention de prestations optimales.

Si vous n’êtes pas certain de ce qui est couvert ou non par votre régime, communiquez avec Kelly Savage au [email protected] pour obtenir de l’aide en expliquant votre couverture admissible.

Fournisseurs participants

Examen du régime d’assurance maladie

Demandez un examen du régime d’assurance-maladie et des avantages sociaux de votre section locale, des recommandations sur la façon d’améliorer votre couverture et de l’aide pour négocier des régimes d’avantages sociaux. Contactez votre vice-président de district pour plus d’informations.

Ressources

Glossaire des termes de l’assurance maladie
Prestations de santé mentale : lois de l’État imposant ou réglementant

Choisir un régime d’assurance

Couverture de la santé comportementale
Les services de santé mentale et comportementale sont des avantages essentiels pour la santé. Assurez-vous que votre plan couvre le traitement de la santé comportementale (comme la psychothérapie), les services d’hospitalisation en santé mentale et comportementale et le traitement des troubles liés à l’utilisation de substances (communément appelés toxicomanie). Les avantages spécifiques pour la santé comportementale dépendront de votre état et du plan de santé que vous choisissez.

Si votre employeur offre un choix de régimes d’assurance, vérifiez attentivement la couverture de santé mentale de chaque option pendant votre période d’inscription ouverte. Un régime plus coûteux qui offre une couverture en matière de santé mentale peut en fin de compte faire économiser de l’argent à vos membres par rapport à un régime à faible coût sans prestations de santé mentale.

Inscription ouverte
L’inscription ouverte est une période de temps spécifiée chaque année pendant laquelle vous pouvez vous inscrire à l’assurance maladie. Les périodes d’inscription ouvertes sont courantes pour l’assurance maladie fournie par l’employeur, Medicare, l’assurance maladie du marché individuel et les échanges d’assurance maladie en vertu de la loi sur les soins abordables (ACA).

Certains employeurs vous permettent de vous inscrire ou de modifier d’autres avantages liés à l’emploi pendant l’inscription ouverte. En règle générale, vous êtes autorisé à apporter ces modifications que lors de l’inscription ouverte. Par exemple, vous pourriez être en mesure d’ouvrir un compte de dépenses flexible ou un compte d’épargne-santé. Un compte de dépenses flexible vous permet de mettre de l’argent de côté avant impôt pour payer les dépenses admissibles, comme la psychothérapie, les visites en psychiatrie et les médicaments sur ordonnance. Cela ne diminue pas le coût des soins eux-mêmes, mais vous économiserez en ne payant pas d’impôt sur le revenu sur l’argent que vous utilisez pour payer les soins.

Négocier les soins de santé
Les affiliés ayant le droit de négocier collectivement ont le droit de négocier sur des sujets qui sont considérés comme obligatoires dans leur contrat de travail, ce qui inclut les soins de santé.

Éléments à prendre en compte

Votre employeur est-il auto-assuré, appartient-il à un bassin de risques ou s’assure-t-il directement auprès d’une compagnie d’assurance ? Connaître la différence peut permettre des discussions créatives sur les avantages.

Comprendre ce que la conception actuelle des prestations permet pour les troubles de santé mentale, de santé comportementale et de toxicomanie. La prestation actuelle permet-elle des soins hospitaliers ou ambulatoires ? Y a-t-il une restriction géographique ? Devez-vous rester dans le réseau, dans l’état ou dans votre région ? Que se passe-t-il si vous choisissez de sortir du réseau ?

Assurez-vous de comprendre – et d’obtenir par écrit – la co-assurance, les co-paiements, les franchises, les périodes d’attente ou les maximums des prestations, ainsi que les diagnostics couverts par les demandes de règlement pour trouble de toxicomanie ou de santé mentale.

Les affections préexistantes sont-elles autorisées et couvertes ? Y a-t-il des plafonds de prestations qui s’appliquent ?

Quelle est la couverture des médicaments d’ordonnance pour les troubles de santé mentale, de santé comportementale et de toxicomanie ? Y a-t-il des limites ? Les médicaments psychiatriques sont-ils couverts ?

Quelles sont les règles/lois de votre État qui exigent une couverture des avantages sociaux ?

Quelles sont les prestations couvertes par la définition de la couverture de santé essentielle en vertu de la loi sur les soins abordables ? Dans le cadre d’autres prestations de santé essentielles, les soins préventifs et les dépistages de certaines maladies mentales devraient être couverts. Il s’agit par exemple des dépistages de la dépression, de l’abus d’alcool et du tabagisme.

Votre ou vos plans actuels exigent-ils que votre médecin vous recommande ou rédige un plan de traitement ? Votre ou vos forfaits nécessitent-ils une autorisation préalable ? N’oubliez pas que chaque garantie est associée à un coût de couverture.

Posez des questions. Si un membre peut payer de sa poche pour les services dont il a besoin, il existe probablement des régimes qui couvriront ces services.

N’oubliez pas que 20 % des titulaires de police représentent 80 % du coût de la prestation. En ce qui concerne la santé mentale et comportementale, les pourcentages peuvent être inférieurs à la norme, alors posez-vous la question suivante : combien cela coûterait-il de les couvrir ?

Loi sur le congé familial pour raison médicale

Passez en revue la politique de votre ministère en matière de congés, y compris les dons de congés et les droits légaux en vertu de la loi sur les congés familiaux pour raison médicale (LCFRM).

La loi sur les congés familiaux pour raison médicale est une loi fédérale qui oblige les employeurs couverts à fournir aux employés éligibles jusqu’à un total de 12 semaines de travail de congé non rémunéré avec protection de l’emploi sur une période de 12 mois pour des raisons familiales et médicales spécifiées. Il est illégal pour un employeur de refuser à tort un congé LCFRM à un employé pour une raison médicale admissible, telle qu’un « problème de santé grave qui rend l’employé incapable d’exercer les fonctions » de son emploi. Un problème de santé grave comprend une maladie, une blessure, une déficience ou un état physique ou mental qui nécessite un séjour à l’hôpital ou un traitement continu par un fournisseur de soins de santé.

Lorsqu’un membre de l’AIP demande un congé LCFRM pour un traitement au Centre d’excellence, le médecin traitant remplit la certification requise vérifiant que le membre a été admis pour une condition médicale grave telle que définie par la LCFRM et déterminée par le médecin.

L’employeur peut exiger une attestation délivrée par le fournisseur de soins de santé de l’employé concernant l’état de santé, ainsi que les faits médicaux appropriés et une déclaration selon laquelle l’employé est « incapable d’exercer les fonctions du poste de l’employé ». Les faits médicaux appropriés doivent être suffisants pour justifier la nécessité d’un congé et peuvent inclure des renseignements sur les symptômes, le diagnostic, l’hospitalisation, les visites chez le médecin, les médicaments prescrits et le régime de traitement.

Les employeurs ne peuvent pas demander aux fournisseurs de soins de santé des renseignements supplémentaires autres que ceux exigés par le formulaire d’attestation.